Żylaki przełyku


Żylaki przełyku to bardzo niebezpieczna przypadłość.  Są one pogrubionymi naczyniami żylnymi dolnej części przełyku. Najczęściej stanowią jeden z objawów chorób wątroby i są wynikiem nadciśnienia wrotnego, a także przeciążenia splotu żołądkowo-przełykowego przez nadmierną ilość przepływającej krwi.

Gdy wątroba przestaje być sprawna, krew która przepływała do tej pory  przez ten narząd, zaczyna płynąć inną drogą, aby dotrzeć do serca i w efekcie napływa do żył przełyku. Żyły te pod wpływem znacznej ilości krwi poszerzają się i rozciągają. Stają się nabrzmiałe i kruche, a w takim stanie są skłonne do krwawień i pękania.

Żylaki przełyku najczęściej pojawiają się u mężczyzn, ze względu na częstsze występowanie u nich poalkoholowej marskości wątroby.

Żylaki przełyku - obraz endoskopowyMożna wyróżnić trzy stopnie zaawansowania żylaków przełyku:

  • stopień I – żylaki wąskie o prostym przebiegu,
  • stopień II – żylaki poszerzone o przebiegu krętym zajmujące mniej niż 1/3 obwodu przełyku,
  • stopień III – żylaki szerokie o przebiegu krętym zajmujące powyżej 1/3 obwodu przełyku.

Osoby z żylakami II i III stopnia powinny unikać spożywania pokarmów mogących przyczyniać się do uszkodzenia naczyń.

Objawy żylaków przełyku

Przez bardzo długi czas żylaki przełyku mogą nie dawać żadnych objawów, wówczas wykrywane są przypadkowo w czasie badań radiologicznych przełyku. Z czasem, w miarę rozwoju żylaków, ściany naczyń żylnych ulegają coraz większemu rozciąganiu, co może prowadzić do ich pękania i tworzenia się krwotoków. Dzieje się tak najczęściej przy nagłych zmianach ciśnienia w przełyku lub też w układzie żylnym tej okolicy, np. przy kichaniu, kaszleniu lub też wymiotach, a czasami również spontanicznie czy też po uszkodzeniu podczas połykania na przykład suchego chleba. Bardzo często zdarza się, że pierwszym objawem jest krwawienie z żylaków przełyku, co stanowi także ich najgroźniejsze powikłanie. Pozostałe objawy wynikają najczęściej z choroby podstawowej, która prowadzi do nadciśnienia wrotnego, a w konsekwencji także do żylaków przełyku.

Wśród innych objawów mogących sugerować żylaki przełyku wymienić można:

  • ogólne osłabienie,
  • kłopoty z trawieniem,
  • utratę apetytu,
  • bóle brzucha oraz nudności,
  • zmniejszenie masy ciała,
  • przyspieszoną czynność serca,
  • obniżenie ciśnienia tętniczego,
  • żółtaczkę,
  • wstrząs,
  • wodobrzusze.

Przyczyny powstawania

Żylaki przełyku są poszerzeniami żyły dolnej części przełyku. To oboczne połączenia pomiędzy żyłą wrotną, a układowym łożyskiem żylnym, które tworzą się w następstwie nadciśnienia wrotnego. Żylaki przełyku oraz krwawienia z nich powstają przez przezwątrobowy gradient ciśnienia żylnego, czyli w wyniku różnicy ciśnień pomiędzy żyłą wrotną, a żyłami wątrobowymi wynoszącej więcej niż 12mmHg.

Wzrost ciśnienia w krążeniu wrotnym jest efektem przeszkody w przepływie krwi wrotnej lub też nadmiernego napływu krwi do krążenia wrotnego.  W przypadku krążenia żylnego brak zastawek powoduje, że na każdym poziomie blok przepływu między prawą komorą a naczyniami włosowatymi w narządach trzewnych jest przenoszony wstecznie, w wyniku czego prowadzi do powstania nadciśnienia wrotnego.

Jak już wcześniej zostało wyjaśnione, bezpośrednią przyczyną żylaków przełyku jest nadciśnienie wrotne. Może do niego natomiast prowadzić wiele procesów chorobowych zachodzących w organizmie i są to miedzy innymi:

  • marskość wątroby (w około 81% przypadków prowadzi do powstania żylaków przełyku) – do marskości wątroby prowadzi głównie alkoholizm, przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz typu C (HCV),
  • nowotwory – prowadzą do żylaków przełyku w około 10% przypadków,
  • niewydolność serca,
  • gruźlica,
  • choroby trzustki,
  • dializoterapia,
  • zakrzepica żyły wrotnej oraz zakrzepica żyły pępkowej,
  • zespół Meigsa,
  • niedoczynność tarczycy,
  • toczeń rumieniowaty układowy,
  • wrodzone zwłóknienie wątroby,
  • stwardnienie okołowrotne,
  • choroba Gauchera (lipidoza),
  • schistosomiaza,
  • choroba Wilsona,
  • hemochromatoza,
  • zespół Budda-Chiariego,
  • wrodzone anomalie żyły głównej,
  • guzy uciskające, które modyfikują drożność nadwątrobowego odcinka żyły głównej dolnej.

Diagnostyka

Wśród metod wykorzystywanych w diagnostyce żylaków przełyku wykorzystuje się przede wszystkim zdjęcie kontrastowe przełyku i ezofagoskopię.

W większości przypadków żylaki przełyku diagnozowane są dopiero po pierwszym epizodzie krwawienia z przewodu pokarmowego. Wówczas konieczne jest wykonanie badań pozwalających na różnicowanie krwawienia z żylaków od innych przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Takim badaniem jest właśnie ezofagoskopia polegająca na włożeniu bezpośrednio do przełyku miękkiej sondy z kamerą i na obejrzeniu na monitorze komputera ścian przełyku i struktury błony śluzowej. Czasami gdy stan pacjenta jest ciężki, badanie to wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym.

Leczenie żylaków przełyku

Wśród metod wykorzystywanych w przypadku leczenia żylaków przełyku wymienić można:

  • leczenie zachowawcze stosowane, gdy nie występuje krwawienie z żylaków – w tym przypadku wykorzystywane są nieselektywne blokery receptorów β-adrenergicznych, dzięki którym możliwe jest obniżenie rzutu serca, co prowadzi do zmniejszenia napływu krwi do układu wrotnego,
  • leczenie paliatywne żylaków, gdy pojawiły się już krwotoki – leczenie to zapobiega nawrotom krwawień,
  • leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku.

Leczenie ma tutaj na celu zmniejszenie śmiertelności, która towarzyszy ostrym krwawieniom z żylaków przełyku. Wybór jednej z dostępnych metod uzależniony jest od stopnia rozwoju, a także od zaawansowania choroby.

Leczenie zachowawcze żylaków przełyku opiera się przede wszystkim na stosowaniu środków farmakologicznych. Operacje doraźnego zaopatrzenia krwawiących żylaków przełyku wiążą się z wysoką śmiertelnością (około 60%) i zalecane są jedynie w niektórych przypadkach, gdzie zawodzą inne metody leczenia zachowawczego.  Leczenie operacyjne w czasie czynnego krwotoku zalecane jest, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne w czasie do 24 godzin. Dostępnych jest kilka możliwości doraźnych operacji przy leczeniu krwotoków z przełyku.

Najczęściej wykorzystywane jest podkłucie krwawiących żylaków, opierające się na bezpośrednim dotarciu do żylaków poprzez podłużne nacięcie przełyku z dostępu przez klatkę piersiową. Operacja niestety wiąże się z wysoką śmiertelnością, szczególnie z powodu nieszczelności szwów przełykowych w czasie pooperacyjnym.

Zabiegiem również wykonywanym w przypadku żylaków przełyku, mającym zredukować napływ krwi do żylaków jest wycięcie wpustu, co prowadzi do przecięcia połączeń żylnych między żyłami przełyku, a żyłami podśluzówkowymi żołądka. Dodatkowo pozwala to zlikwidować okołoprzełykowe połączenia żylne krążenia obocznego. Zabieg ten jest skuteczny w leczeniu krwotoków z żylaków przełyku, jednak również jest obciążony wysoką śmiertelnością zależną od rozejścia się szwów, które mają zespolić przełyk z żołądkiem.

Podstawowym zabiegiem wykonywanym w celu zabezpieczenia chorego przed ponownym krwotokiem jest wytworzenie zespoleń wrotno-układowych pomiędzy żyłą wrotną, a inną żyłą. Dzięki temu możliwe jest ominięcie przepływu krwi przez wątrobę, c o w konsekwencji obniża ciśnienie wrotne.

Leczenie interwencyjne w przypadku krwotoku polega na endoskopowym wstrzykiwaniu w krwawiące miejsca środka sklerotyzującego lub też na zakładaniu na krwawiące żylaki zacisków. Inną, starszą metodą, jednak obecnie rzadko stosowaną jest zakładanie tamponady. Gdy pojawi się masywny krwotok podawać można dożylnie analogi somatostatyny, które wywołują skurcz tętnic trzewnych, w następstwie czego zmniejszają ilość napływającej do żylaków krwi oraz ułatwiają działanie endoskopowe.

Profilaktyka

Profilaktykę żylaków przełyku można stosować poprzez:

  • leczenie istniejących chorób wątroby,
  • zapobieganie marskości wątroby,
  • zapobieganie trudnościom w krążeniu krwi.

Zapobieganie krwawieniom z żylaków przełyku można osiągnąć poprzez spożywanie miękkich, papkowatych, wilgotnych oraz drobnoziarnistych pokarmów.

Powikłania

Najpoważniejszym powikłaniem żylaków przełyku jest krwotok. Może mieć on bardzo ciężki przebieg i prowadzić do znacznej utraty krwi. Objawami krwotoku z żylaków przełyku są przede wszystkim krwiste, chlustające wymioty świeżą, niestrawioną krwią. Pojawić się mogą także smoliste stolce. Niemal 30% takich krwotoków kończy się śmiercią. Zgon następuje w wyniku dużej utraty krwi lub też z powodu śpiączki wątrobowej. Śpiączka wątrobowa jest wynikiem przeciążenia dużą ilością białka najczęściej niewydolnej już wątroby.

U pacjentów, u których doszło już do krwawienia z żylaków przełyku istnieje 70% prawdopodobieństwo ponownego krwawienia w niedalekiej przyszłości. W około 30% przypadków kolejne krwawienia kończą się zgonem. Śmierć następuje w dniu krwawienia lub też kilka dni po.

Wśród czynników ryzyka pierwszego krwotoku z żylaków przełyku wymienić można przede wszystkim:

  • nadużywanie alkoholu,
  • znaczne rozmiary żylaków,
  • wysokie ciśnienie w żyle wrotnej – nie istnieje jednak stała zależność pomiędzy ciśnieniem, a wystąpieniem krwawienia,
  • zaawansowana niewydolność wątroby,
  • rozległe żylaki z ciemnosinymi punktami w obrazie endoskopowym, a także z nadżerkami oraz wybroczynami na cienkiej błonie śluzowej.
VN:F [1.9.22_1171]
Ocena artykułu:

Być może zainteresują Cię także poniższe tematy: