Kamica nerkowa


Kamica nerkowa nazywana również kamicą moczanową jest jedną z najczęściej występujących chorób układu moczowego. Polega na powstawaniu nierozpuszczanych złogów, czyli tak zwanych kamieni w nerkach lub drogach moczowych. Powstawanie złogów związane jest z nadmiernym stężeniem pewnych składników w moczu.

Do substancji litogennych, czyli sprzyjających powstawaniu kamieni nerkowych należą: wapń, kwas szczawiowy, moczany, fosforany i cystyny. W związku z tym wyróżnić można kilka typów kamicy – w zależności od tego, która substancja stanowi główny składnik kamieni. Najczęstsze typy kamic nerkowych to:

  • kamica szczawianowo-wapniowa,
  • kamica moczanowa,
  • kamica fosforanowa,
  • kamica cystynowa.

Objawy kamicy nerkowej

Kamień nerkowy - 8 mmPrzez długi czas kamica nerkowa może nie dawać żadnych objawów lub mogą być one prawie niezauważalne. Drobne kamienie wydalane są czasami bezbólowo, a pierwszym objawem kamicy jest najczęściej kolka nerkowa.  Charakteryzuje się ona silnym, często nawracającym, napadowym bólem w dolnej części pleców – w okolicach lędźwi. Ból promieniuje często do pachwin i narządów płciowych lub też do wewnętrznej części ud. Odczuwany wówczas ból i dyskomfort związany jest z przemieszczającym się kamieniem przez światło moczowodu, dolegliwości ustają po przywróceniu normalnego przepływu moczu.

Razem z kolką nerkową występują też najczęściej:

  • dreszcze,
  • nudności i wymioty,
  • gorączka – szczególnie, jeśli chorobie towarzyszy również infekcja dróg moczowych,
  • uczucie rozbicia,
  • częste oddawanie niewielkich ilości moczu i uczucie parcia na pęcherz,
  • objawy dysuryczne – bolesne oddawanie moczu,
  • osłabienie i omdlenia,
  • krwiomocz,
  • odczuwanie dyskomfortu w jamie brzusznej.


Przyczyny powstawania

Proces powstawania kamieni nerkowych związany jest z wieloma czynnikami. Do głównych przyczyn powstawania złogów zaliczyć można:

  • nadmierne stężenie pewnych substancji w moczu, występujących w nim zarówno w warunkach normalnych, jak i chorobowych,
  • zmniejszona ilość związków, które hamują wytrącanie się złogów, czyli substancji antylitogennych, takich jak: cytryniany oraz magnez,
  • obecność bakterii, ciał obcych oraz złuszczonych nabłonków, które ułatwiają tworzenie się kamieni.

Złogi zaczynają się wytrącać, gdy zawartość związków odpowiadających za tworzenie się kamieni nerkowych w moczu przekracza ich próbę rozpuszczalności.

Ponadto rozwojowi kamicy nerkowej sprzyjają:

  • nadmierne wydalanie wapnia z moczem, co może być związane z:
    • nowotworami,
    • pierwotną nadczynnością przytarczyc,
    • chorobami ziarniniakowymi, takimi jak gruźlica, niektóre chłoniaki czy też sarkoidoza,
    • wrodzone zaburzenia metabolizmu wapnia.
  • zwiększone wydalanie szczawianów z moczem, wynikające z:
    • diety ubogiej w wapń,
    • diety bogatej w szczawiany,
    • przewlekłych chorób jelita cienkiego,
    • zaburzeń metabolizmu szczawianów,
    • częstego przyjmowania witaminy C.
  • zmniejszone wydalanie cytrynianów z moczem, mogące być wynikiem przewlekłych biegunek.

Najczęściej kamienie nerkowe składają się ze związków wapnia, głównie są to szczawiany wapnia. Dlatego za tworzenie się złogów odpowiedzialne jest zazwyczaj nadmierne wydalanie wapnia z moczem, stan taki nazywany jest hiperkalciurią. Dochodzi do niego najczęściej podczas nadmiernego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego lub w przypadku nadmiernej utraty wapnia przez nerki.

Ważnym czynnikiem jest także nadmierne wydalanie szczawianów z moczem, stan ten nazywany jest hiperoksalurią i pojawia się głównie przy chorobach przewodu pokarmowego zaburzających wchłanianie kwasów tłuszczowych. W normalnych warunkach dostające się do organizmu szczawiany wiązane są w jelicie z jonami wapnia. Jednak, gdy nadmiar kwasów tłuszczowych zwiąże dostępne jony wapnia to szczawiany zaczynają się wchłaniać w znacznych ilościach do organizmu i następnie dostają się do nerek gdzie mogą tworzyć złogi.

Warto zaznaczyć, że cytryniany i magnez dzięki wiązaniu wapnia pomagają zapobiegać tworzeniu się kamieni nerkowych.

Kolejnym czynnikiem mogącym powodować powstawanie złogów w nerkach jest kwas moczowy, stanowi on około 10% przyczyn wszystkich kamieni nerkowych. Powstawaniu złogów w tym przypadku sprzyjają infekcje dróg moczowych, a szczególnie narażone są osoby chore na cukrzycę.

Czasami złogi mogą być również zbudowane z innych substancji, jednak nie zdarza się to zbyt często.

Wymienione czynniki i przesycenie moczu wyżej opisanymi składnikami nie są wystarczające do wytworzenia się złogów w nerkach. Ponadto musi dojść do zachwiania równowagi między czynnikami powodującymi powstawanie kamieni, a czynnikami hamującymi ten proces. Może do tego dojść, gdy wystąpi:

  • zbytnie zagęszczenie moczu,
  • unieruchomienie,
  • nadmierne zakwaszenie lub alkalizacja moczu,
  • nieprawidłowa dieta i spożywanie zbyt małej ilości płynów,
  • zastój moczu,
  • zakażenia układu moczowego.

Istnieje również wiele czynników ryzyka wystąpienia kamicy nerkowej, zaliczyć do nich można:

  • płeć męską,
  • występowanie kamicy nerkowej w rodzinie,
  • choroby układu kostno-stawowego,
  • choroby układu pokarmowego,
  • częste, nawracające infekcje układu moczowego,
  • praca w suchych i gorących środowiskach,
  • przebywanie w gorącym klimacie,
  • przyjmowanie niektórych leków.

Diagnostyka

Zazwyczaj przez pewien czas choroba nie daje żadnych charakterystycznych objawów, dlatego na początku bywa bardzo trudna do wykrycia.  Czasami dochodzi do przypadkowego jej zdiagnozowania podczas wykonywania z innych powodów badań takich jak USG oraz zdjęcie radiologiczne brzucha. Jednak zazwyczaj badania te są wykonywane już u osób skarżących się na kolki czy też czerwone zabarwienie moczu.

Najczęściej w celach diagnostycznych lekarze wykorzystują metody badawcze takie jak:

  1. Badania obrazowe, dzięki którym możliwe jest dokładne zlokalizowanie złogów oraz stopnia, w jakim układ moczowy się rozszerza przez utrudniony odpływ moczu. Zaliczyć do nich można:
    • USG jamy brzusznej – jest to zazwyczaj jedno z podstawowych badań wykonywanych przez lekarzy przy podejrzeniu kamicy nerkowej.
    • Rentgen przeglądowy jamy brzusznej – umożliwia zobaczenie złogów nieprzepuszczających promieni RTG, podobnie jak USG stanowi jedno z podstawowych narzędzi diagnostycznych.
    • Tomografia komputerowa – jest najrzadziej wykonywanym badaniem, zazwyczaj w razie wątpliwości, czasami zastępowana jest przez urografię.
  2. Badanie krwi – między napadami kolki nerkowej badanie jest pomocne w poszukiwaniu przyczyn choroby. W surowicy krwi można oznaczyć stężenie składników takich jak: fosfor, wapń, sód, potas, wodorowęglany oraz kwas moczowy. Badanie powinno być wykonane około 2-3 miesiące po ostatnim napadzie kolki nerkowej lub po zabiegu urologicznym.
  3. Badanie moczu – podobnie jak badanie krwi, również badanie moczu jest wykorzystywane do ustalenia przyczyny tworzenia się złogów. W tym celu lekarz zaleca pacjentowi zbieranie moczu przez 24 godziny, a następnie mierzy jego objętość, odczyn, zawartość składników takich jak: wapń, sód, szczawiany, kwas moczowy, cytryniany i kreatynina. Ponadto wykonuje się jeszcze analizę chemiczną wydalonych lub usuniętych złogów oraz badanie moczu w kierunku obecności kryształów kwasu moczowego.

Leczenie kamicy nerkowej

Leczenie kamicy nerkowej jest zależne od fazy, w której znajduje się choroba. W trakcie napadu kolki nerkowej najważniejsze znaczenie ma podawanie leków przeciwbólowych nawet opioidów takich jak tramadolem, petydyna czy też morfina w przypadku silnych dolegliwości bólowych oraz przywrócenie naturalnego przepływu moczu. Ogólne uspokajanie chorego, odpowiednie nawodnienie oraz pobudzanie diurezy, czyli wydalania moczu może również pomóc łagodzić objawy. Natomiast między napadami stosuje się szereg różnych metod prowadzących do usunięcia złogów.

Kolka nerkowa wymaga podania silnych leków przeciwbólowych, jednak nie wpływają one na poprawę przepływu moczu. Dlatego zaleca się również stosowanie niesteroidowych leków przeciwbólowych, takich jak aspiryna, które ponadto zmniejszają obrzęk powstały wokół złogu, co zdecydowanie ułatwia jego przemieszczenie się do pęcherza moczowego. Dodatkowo zalecane są leki rozkurczające, powodujące rozluźnienie mięśni gładkich moczowodów, co również wpływa na ułatwienie przemieszczenia się złogu.

Między napadami kolki leczenie polega głównie na prowadzeniu zdrowego trybu życia, podawaniu leków i stosowaniu określonej diety. Terapia lecznicza ma na celu zmniejszenie zawartości substancji tworzących złogi w moczu oraz wpływa na jego pH. Niektóre typy złogów tworzą się zdecydowanie łatwiej przy kwaśnym odczynie moczu, dlatego wówczas dąży się do zmiany jego odczynu na zasadowy i odwrotnie.

Inną, bardziej zaawansowaną metodą leczniczą jest litotrypsja pozaustrojowa (ESWL). Służy ona do rozkruszania kamieni znajdujących się w różnych częściach układu moczowego. Jednak najlepsze efekty uzyskuje się w usuwaniu kamieni zlokalizowanych w miedniczkach nerkowych, kielichach i w górnym odcinku moczowodów. Rozkruszanie złogów jest możliwe dzięki generowanym przez specjalne urządzenie fal wstrząsowych. Drobne fragmenty kamieni powstałe po rozkruszeniu są następnie wydalane przez nerki. Zabieg litotrypsji pozaustrojowej wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, a po terapii pacjent nie musi pozostawać w szpitalu. Impulsy emitowane przez urządzenie są nieprzyjemne dla pacjenta, jednak nie powodują dolegliwości bólowych, mimo to pacjent może odczuwać pieczenie nawet kilka dni po zabiegu. Po usunięciu kamieni pacjent powinien przyjmować duże ilości płynów, ponieważ zwiększone wydalanie moczu przyczynia się do łatwiejszego usuwania resztek złogów. Przeciwwskazaniem do wykonania zabiegu jest ciąża i skaza krwotoczna, a u niektórych pacjentów także stymulator serca i tętniak aorty brzusznej oraz źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze.

Kolejną formą terapii jest nefrolitotrypsja przez skórna (PCNL). Zabieg polega na usunięciu złogu w całości lub rozkruszonego, z nerki lub też górnego odcinka dróg moczowych przy użyciu endoskopu wprowadzonego do nerki przez nacięcie w skórze. Zabieg jest wykonywany zazwyczaj u osób, u których wykonanie pozaustrojowej litotrypsji jest niemożliwe. Polega na wykonaniu niewielkiego nacięcia w skórze w okolicach lędźwiowych, przez które wprowadza się igłę do układu kielichowo- miedniczkowego nerki. Powstaje w ten sposób przetoka, która jest powiększana aż do momentu, kiedy wprowadzenie wziernika będzie możliwe.  Po zabiegu pacjent odczuwa zazwyczaj niewielkie dolegliwości bólowe, jednak jego pobyt w szpitalu ogranicza się do ok. 2-3 dni. Chory w szpitalu ma założony dren nefrostomijny odprowadzający mocz bezpośrednio z nerki, czasami mocz może zawierać domieszki krwi. Dren usuwany jest przed wyjściem pacjenta do domu. Przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu są głównie: ciąża, skaza krwotoczna, gruźlica układu moczowego, stan septyczny. U niektórych chorych ponadto: uczulenie na środki kontrastowe, znamienny bakteriomocz, nieprawidłowa budowa nerek, nieprawidłowa budowa kości utrudniająca przeprowadzenie zabiegu.

W przypadku złogów, których nie da się usunąć za pomocą litotrypsji pozaustrojowej wykonuje się także zabieg nazywany litotrypsją ureterenoskopową (URSL).  Polega on na usuwaniu złogów za pomocą wziernika – ureterenoskopu wprowadzanego przez cewkę moczową i pęcherz moczowy do moczowodu. Dzięki wziernikowi możliwe jest wprowadzenie narzędzi koniecznych do usunięcia złogów – koszyczków i kleszczyków lub do ich rozbijania – sond ultradźwiękowych, balistycznych, elektrohydraulicznych lub światłowodów i laserów impulsowych. Po przeprowadzonym zabiegu u części pacjentów lekarze decydują się na pozostawienie w ich moczowodach rurek- tak zwanych stentów, które ułatwiają gojenie i usuwanie resztek rozbitych złogów. Sam zabieg trwa dosyć krótko, około 30 minut i przeprowadzany jest w znieczuleniu ogólnym, chory może następnie odczuwać niezbyt nasilone dolegliwości bólowe. Pacjent powinien pozostać w szpitalu przynajmniej dobę, a po kilku dniach może wrócić już do wykonywania codziennych obowiązków.

Gdy wymienione wyżej czynności lecznicze nie dają oczekiwanych rezultatów lub istnieją przeciwwskazania do ich wykonania czy też kamienie nerkowe osiągają znaczne rozmiary najczęściej stosuje się wówczas klasyczne metody operacyjne. Zabieg jest dobierany na podstawie lokalizacji złogów w nerkach, w skrajnych przypadkach, kiedy uszkodzenia narządu są duże lekarz może również podjąć decyzję o usunięciu całej nerki. Zabieg jest zdecydowanie bardziej skomplikowany, przeprowadza się go w znieczuleniu ogólnym i może trwać nawet do kilku godzin. Podczas operacji otwierane są powłoki skórne i nacinany jest miąższ nerki lub moczowodu w celu uwidocznienia złogu i jego usunięcia przy użyciu specjalnych szczypiec. Czasami, aby możliwe było usunięcie kamienia musi on zostać wcześniej rozdrobniony na mniejsze fragmenty.

Powrót do normalnej aktywności po operacji trwa zazwyczaj bardzo długo, a czasami jest nawet niemożliwy. Dlatego coraz częściej odchodzi się od klasycznych operacji na rzecz mniej inwazyjnych zabiegów.

Ważnym elementem leczniczym i zapobiegawczym w kamicy nerkowej jest również odpowiednia dieta. Zazwyczaj po pierwszym ataku kolki nerkowej i po wykonaniu dokładnych badań diagnostycznych możliwe jest ustalenie typu kamicy. Dzięki temu można dobrać odpowiednią dietę, która zmniejszy ryzyko wytworzenia się złogów. Aby ustalić odpowiedni do typu kamicy jadłospis należy zgłosić się do dietetyka, nie należy robić tego na własną rękę.

W przypadku kamicy szczawianowo-wapniowej należy bezwzględnie ograniczyć spożycie szczawianów, co jednocześnie doprowadzi do ich zmniejszonego wydalania z moczem. Wykluczyć z diety trzeba szczególnie bogate w szczawiany produkty, takie jak: szpinak, buraki, kawa, czekolada, herbata, botwina i szczaw. Natomiast ograniczyć warto marchew, ziemniaki i groch. Przy chorobach układu pokarmowego, w których dochodzi do nadmiernego wchłaniania szczawianów z przewodu pokarmowego należy wzbogacić dietę w wapń, ze względu na jego właściwości, dzięki którym wiąże on szczawiany i zapobiega ich wchłanianiu do organizmu.

Gdy złogi zbudowane są z fosforanów wapnia w diecie należy zmniejszyć ilość przyjmowanego wapnia. Jednak należy uważać, ponieważ zbyt mała dawka tego składnika może dać efekt odwrotny od oczekiwanego, a ponadto dodatkowo zaszkodzić organizmowi. Należy przyjmować z pokarmem przynajmniej 1000mg wapnia dziennie.

W kamicy moczanowej ze względu na fakt, że niskie pH moczu ułatwia wytrącanie się złogów moczanowych, zaleca się spożywanie pokarmów powodujących wzrost pH moczu, czyli prowadzących do jego alkalizacji.  Pokarmy alkalizujące mocz to głównie: produkty mleczne, sałata, marchew, buraki, ziemniaki, orzechy, seler, kalafior oraz rzodkiewki. Zaleca się również ograniczenie spożycia produktów bogatych w puryny, ponieważ składniki te są metabolizowane przez organizm człowieka do kwasu moczowego, co prowadzi do jednoczesnego wzrostu jego stężenia w organizmie i moczu. Do bogatych źródeł puryn należą głównie produkty mięsne, takie jak: podroby (nerki, mózg, serca i wątroba), sosy mięsne i wywary, sardynki, śledzie i mięsne galarety. Natomiast z roślin bogate w puryny są rośliny strączkowe (fasola, groch, bób i soczewica) oraz używki, takie jak: kakao, herbata i kawa. Znaczne ilości tych związków znaleźć można również w grzybach.  Z produktów mięsnych zaleca się spożywanie cielęciny oraz drobiu, jednak w ściśle ograniczonych ilościach.

W kamicy cystynowej dochodzi do nadmiernego usuwania cystyny z moczem przez upośledzenie zwrotnego wchłaniania aminokwasu do organizmu. Dieta powinna być wówczas uboższa w cystynę oraz metioninę – aminokwas, który w organizmie ulega przemianom do cystyny. Ubogie w te związki są szczególnie mleko i produkty mleczne oraz pokarmy roślinne. Wystrzegać się należy natomiast mięs i wszelkich przetworów z nich wykonanych.

Niemal u połowy pacjentów kamica nerkowa pojawia się tylko raz w życiu i nie ma potrzeby stosować u nich żadnego dalszego leczenia. Jednak u pozostałych dochodzi do nawrotu, zazwyczaj w ciągu 5-10 lat od ostatniego ataku. U tych osób należy szukać konkretnej przyczyny pojawienia się kamieni i stosować leczenie nie tylko usuwające złogi, ale również zapobiegawcze, czyli leki oraz prawidłowa dieta.

Profilaktyka

Działania zapobiegające powstawaniu złogów w nerkach powinny podejmować szczególnie osoby, u których w rodzinie występuje lub występowała kamica nerkowa. Aby zmniejszyć ryzyko powstania kamieni nerkowych warto stosować się do kilku zasad:

  • Należy wypijać odpowiednio dużą ilość płynów szczególnie, gdy wzrasta na nie zapotrzebowanie, czyli podczas gorączki, wzmożonej pracy fizycznej oraz przy wysokiej temperaturze otoczenia.
  • Należy ograniczać spożycie mięsa i soli oraz zwiększyć ilość spożywanych owoców i warzyw.
  • Warto również pamiętać o leczeniu wszelkich stanów chorobowych dotyczących układu moczowego, takich jak przewlekłe zakażenie układu moczowego lub utrudniony odpływ moczu, ponieważ kamienie nerkowe zdecydowanie częściej tworzą się u osób z takimi dolegliwościami.

Powikłania

Gdy nie dojdzie do wydalenia złogu z moczem lub nie zostanie zastosowany odpowiedni zabieg umożliwiający usunięcie kamienia może dojść do powikłań związanych z utrudnionym odpływem moczu z nerki. Zazwyczaj jest to wodonercze, a w przypadkach, gdy złogom towarzyszy zakażenie dróg moczowych i gromadzi się w nerce ropa, może dojść do roponercza. W obu stanach konieczne jest podjęcie bezzwłocznego leczenia chirurgicznego.

Wśród innych powikłań można wymienić również kamicę nawrotową oraz marskość nerki.

VN:F [1.9.22_1171]
Ocena artykułu:

Być może zainteresują Cię także poniższe tematy: