Przewlekła białaczka szpikowa


Przewlekła białaczka szpikowa (CML) jest nowotworem powstającym oraz rozwijającym się w szpiku kostnym. Należy do grupy schorzeń mieloproliferacyjnych, czyli takich, w których dochodzi do nadmiernego rozrostu przede wszystkim jednej z trzech linii komórkowych szpiku. W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej jest to linia granulocytów – komórek należących do grupy białych krwinek. Dla przewlekłej białaczki szpikowej charakterystyczna jest obecność chromosomu Philadelphia oraz genu BCR/ABL1. Jest to cecha rzadko spotykana w innych chorobach mieloproliferacyjnych.

Po raz pierwszy przewlekła białaczka szpikowa opisana została przez Rudolfa Virchowa w 1845 roku. Był to jednocześnie pierwszy opis choroby nowotworowej szpiku kostnego – białaczki szpikowej. Na początku Virchow myślał, że jest to ciężka infekcja bakteryjna objawiająca się wysoką liczbą leukocytów we krwi obwodowej. W związku z tym, że opisywana przez niego krew charakteryzowała się białym odcieniem, nazwał ją białaczką.

Przewlekła białaczka szpikowa stanowi ok. 25% wszystkich białaczek u osób dorosłych. Roczna zapadalność na chorobę to ok. 1-1,5 na 100 000 osób. Przewlekła białaczka szpikowa najczęściej dotyka ludzi w wieku 40-60 lat, ale może występować również u dzieci. Nieznacznie częściej chorują mężczyźni. W Polsce rocznie diagnozuje się ok. 200-220 nowych przypadków przewlekłych białaczek szpikowych. Jednak szacuje się, że każdego roku na chorobę zapada ok. 300-400 osób. Na świecie jest to ok. 10 000 osób rocznie.

Objawy przewlekłej białaczki szpikowej

Przewlekła białaczka szpikowaW około 20-40% przypadków przewlekłej białaczki szpikowej, początkowym fazom choroby nie towarzyszą żadne objawy. Ponadto jeżeli już występują jakieś symptomy, to na początku choroby zazwyczaj nie są one charakterystyczne. Wówczas pacjenci uskarżają się zazwyczaj na:

  • zwiększoną męczliwość,
  • osłabienie,
  • spadek masy ciała,
  • bladość,
  • brak tolerancji wysokich temperatur,
  • nocne poty.

W bardziej zaawansowanych fazach choroby pojawić się mogą bóle w lewym podżebrzu oraz uczucie pełności w jamie brzusznej, co wskazuje na powiększenie śledziony.

Nieleczona przewlekła białaczka szpikowa przebiega w trzech fazach:

  • faza przewlekła – trwa mniej więcej 3-5 lat, zazwyczaj w tej fazie stawiane jest rozpoznanie,
  • faza akceleracji – jest to faza, w której dochodzi do wzrostu liczby patogennych leukocytów,
  • faza przełomu blastycznego – cechuje się wzrostem liczby niedojrzałych komórek (komórek blastycznych) we krwi lub w szpiku kostnym, co przypominać może ostrą białaczkę szpikową.

Pacjenci, u których choroba diagnozowana jest w fazie przewlekłej mają duże szanse na poprawę swojego stanu. Na tym etapie choroby objawy przewlekłej białaczki szpikowej są łagodne i białe krwinki są jeszcze w stanie walczyć z infekcją. Dzięki wczesnemu rozpoznaniu choroby możliwe jest jej powstrzymanie oraz przeżycie wielu lat bez nawrotów. W fazie akceleracji dochodzi do rozwoju anemii, ilość białych krwinek spada lub rośnie, natomiast liczba płytek krwi ulega zmniejszeniu. Rośnie także ilość komórek blastycznych. W fazie przełomu blastycznego podnosi się poziom komórek blastycznych w szpiku kostnym oraz we krwi. Spada liczebność czerwonych krwinek oraz płytek krwi. U chorych dochodzić może do rozwoju infekcji lub do krwawień. Osoby w fazie przełomu blastycznego zazwyczaj czują się zmęczone, mają płytki oddech, bóle brzucha oraz kości.

W dwóch ostatnich fazach (akceleracji oraz przełomu blastycznego) rokowanie nie jest korzystne. Charakteryzują się one brakiem odpowiedzi na stosowanie leczenie. W początkowych fazach choroby, często przebiega ona skrycie. U ok. 40% choroby diagnozowana jest przypadkowo, poprzez wykonanie rutynowej morfologii krwi.

Przyczyny powstawania

Materiał genetyczny stale ulega przypadkowym uszkodzeniom w wyniku działania różnych czynników. Większość tych uszkodzeń naprawiana jest natychmiastowo, jednak bywają też takie, których organizm nie zdoła naprawić. W przypadku przewlekłej białaczki szpikowej dochodzi do oderwania oraz nieprawidłowego połączenia fragmentów chromosomów. Uszkodzenie to nie zostaje też naprawione.

Czynnikiem przyczyniającym się rozwoju przewlekłej białaczki szpikowej jest mutacja w obrębie materiału genetycznego komórki macierzystej szpiku kostnego. W nieprawidłowości tej dochodzi do wymiany fragmentu DNA pomiędzy chromosomami 9. oraz 22. Na skutek tej mutacji, określanej jako translokacja dochodzi do powstania tak zwanego genu fuzyjnego BRC-ABL1 łączącego dwa geny, które w prawidłowych warunkach występują oddzielnie, na dwóch różnych chromosomach – 9. oraz 22.

Na podłożu tego nieprawidłowego genu dochodzi do powstania patologicznego białka powodującego nadmierne namnażanie się komórek macierzystych szpiku kostnego. Charakterystyczne dla przewlekłej białaczki szpikowej jest występowanie chromosomu Philadelphia, chociaż może on występować również w ostrej białaczce limfoblastycznej lub rzadziej w ostrej białaczce szpikowej. W przypadku CML około 95% chorych posiada chromosom Philadelphia, czyli nieprawidłowy chromosom 22. posiadający gen fuzyjny BRC-ABL1.

Do tej pory nie wiadomo w jaki sposób, ani dlaczego gen tworzy się u niektórych osób. Jedynym, bezsprzecznie udowodnionym czynnikiem etiologicznym sprzyjającym rozwojowi białaczki jest promieniowanie jonizujące. Dlatego w Japonii po atakach na Hiroszimę oraz Nagasaki doszło do gwałtownego wzrostu zachorowań.

Ponadto warto zaznaczyć, że nie wykazano jednoczesnego występowania przewlekłej białaczki szpikowej u bliźniąt jednojajowych, dlatego przyjmuje się, że jest to choroba nabyta.

Diagnostyka

U chorych na przewlekłą białaczkę szpikową często stwierdzane są nieprawidłowości już w trakcie badania fizykalnego. Zazwyczaj wykazywane jest powiększenie śledziony, czyli splenomegalia, a rzadziej jednoczesne powiększenie śledziony i wątroby, czyli hepatosplenomegalia. Zwiększona znacznie ilość leukocytów krążących we krwi obwodowej przyczynia się do powstawania tak zwanych objawów leukostazy, czyli:

  • zaburzeń świadomości,
  • duszności,
  • bólów głowy,
  • zaburzeń widzenia,
  • bolesnych erekcji.

U zdrowej osoby liczba leukocytów wynosić powinna do 10 000/ml, w przypadku przewlekłej białaczki szpikowej może nawet przekraczać 500 000/ml.

Zwiększone stężenie kwasu moczowego towarzyszącego chorobie objawiać się może jako dna moczanowa. Zazwyczaj jest to zapalenie pojedynczego stawu, najczęściej palucha, któremu towarzyszy bardzo silny ból, zaczerwienienie i nadmierne ocieplenie skóry pokrywającej staw. Zapalenie rzadziej dotyczy kilku stawów. Dodatkowo przy wymienionych wyżej objawach występować mogą ogólne objawy dny moczanowej, czyli gorączka, dreszcze, ogólne złe samopoczucie oraz poczucie rozbicia.

Informację o przewlekłej białaczce szpikowej uzyskać można już na podstawie laboratoryjnych testów krwi oraz szpiku kostnego. W badaniu krwi stwierdzić można:

  • podwyższoną liczbę leukocytów – hiperleukocytozę,
  • podwyższoną ilość płytek krwi – występuje u ok. 1/3 pacjentów,
  • obecność niedojrzałych komórek, które prawidłowo we krwi obwodowej nie powinny występować,
  • podwyższoną ilość bazofili,
  • najczęściej prawidłowe stężenie hemoglobiny, rzadziej, w bardziej zaawansowanych fazach choroby występuje niedokrwistość.

Do przeprowadzenia badania szpiku kostnego konieczne jest pobranie jego próbki, a więc wykonanie biopsji. W badaniu szpiku kostnego stwierdzić można zwiększoną ilość komórek – szpik bogatokomórkowy, z przewagą komórek, z których wywodzą się leukocyty oraz płytki krwi. Jednak do ostatecznego potwierdzenia przewlekłej białaczki szpikowej konieczne jest stwierdzenie obecności chromosomu Philadelphia lub też genu fuzyjnego w badaniu krwi lub szpiku kostnego. W tym celu stosuje się badania mikroskopowe.

Wśród innych metod diagnostycznych znajdujących zastosowanie w diagnostyce przewlekłej białaczki szpikowej wymienić można przede wszystkim:

Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej

Początkowo leczenie przewlekłej białaczki szpikowej ma na celu zmniejszenie ilości krążących we krwi leukocytów. Zazwyczaj osiąga się to przy użyciu hydroksymocznika. W wyniku stosowanego leczenia oraz rozpadu komórek podnosi się stężenie kwasu moczowego we krwi. Dlatego terapia jest uzupełniana poprzez zastosowanie allopurynolu – leku obniżającego poziom kwasu moczowego. Właściwe leczenie przewlekłej białaczki szpikowej polegające na eliminacji komórek białaczkowych opiera się na zastosowaniu imatinibu, a jeżeli jest on nieskuteczny, to na zastosowaniu desatinibu lub nilotinibu.

Leczenie za pomocą interferonu- alfa ocenia się jako mniej skuteczne. Wykorzystuje się je zazwyczaj u kobiet w ciąży. Przy bardzo wysokim poziomie białych krwinek konieczne może być usunięcie ich poprzez zastosowanie zabiegu leukaferezy. W przypadku części chorych możliwe jest zastosowanie allogenicznego przeszczepu szpiku kostnego od spokrewnionego lub też niespokrewnionego dawcy.

Profilaktyka

Nie jest możliwe zapobieganie przewlekłej białaczce szpikowej. Jednak jeżeli choroba zdiagnozowana zostanie na wczesnych etapach, to może być w pełni wyleczalna, a ponadto daje zdecydowanie lepsze rokowania. Dlatego każdy raz w roku powinien wykonywać kontrolne badanie morfologiczne krwi. Wówczas gdy wystąpią jakiekolwiek nieprawidłowości, może to stanowić podstawę do przeprowadzenia dalszych badań.

Powikłania

W przewlekłej białaczce szpikowej rokowanie uzależnione jest od wielu czynników. Duże znaczenie ma rozpoznanie choroby na jak najwcześniejszych etapach jej rozwoju, a także ścisłe monitorowanie procesu leczenia. Wczesne wykrycie przewlekłej białaczki szpikowej daje duże szanse na jej całkowite wyleczenie oraz uniknięcie nawrotów w późniejszych latach. Szacuje się, że w przypadku pacjentów leczonych imatynibem przez okres 60 miesięcy choroba nie postępuje w około 90% przypadków (nie wchodzi w fazę akceleracji lub przełomu blastycznego). Allogeniczny przeszczep szpiku kostnego od spokrewnionego dawcy pozwala na wyleczenie w ok. 60-80% przypadków.

Ocena artykułu
[Łącznie: 0 Średnio: 0]


Być może zainteresują Cię także poniższe tematy: