Ostra białaczka limfoblastyczna


Ostra białaczka limfoblastyczna jest nowotworem szpiku kostnego – tkanki wypełniającej kości. Szpik kostny oraz znajdujące się w nim komórki macierzyste to struktury odpowiedzialne za produkcję:

  • czerwonych krwinek (erytrocytów) – transportujących tlen,
  • białych krwinek (leukocytów) – odpowiedzialnych za odporność,
  • płytek krwi (trombocytów) biorących udział w procesie krzepnięcia.

W przebiegu ostrej białaczki limfoblastycznej dochodzi do zmian nowotworowych białych krwinek, a dokładniej leukocytów z linii limfocytarnej (u zdrowych ludzi leukocyty zasiedlają szpik kostny oraz węzły chłonne). Zmienione leukocyty namnażają się w niekontrolowany sposób oraz wypierają zdrowe komórki. Rozwijająca się ostra białaczka limfoblastyczna prowadzi do rozrostu tkanki limfatycznej oraz do jej naciekania w różnych okolicach ciała. Dochodzi również do niebolesnego powiększenia węzłów chłonnych.

Ostra białaczka limfoblastyczna jest najczęstszą chorobą nowotworową wieku dziecięcego. Ten typ białaczki diagnozuje się w ok. 80% przypadków wszystkich białaczek u dzieci. Częstość występowania choroby wynosi ok. 30-40 przypadków na 1mln dzieci rocznie. Zazwyczaj choroba diagnozowana jest pomiędzy 2 a 4 rokiem życia. Wśród osób dorosłych występuje rzadziej (ok. 1/3 wszystkich przypadków ostrych białaczek w wieku dorosłym), w tej grupie wiekowej dominuje ostra białaczka szpikowa.

Objawy ostrej białaczki limfoblastycznej

Ostra białaczka limfoblastycznaObjawy ostrej białaczki limfoblastycznej nie są charakterystyczne. Zazwyczaj pojawiają się mniej więcej od 2 do 6 tygodni przed postawieniem właściwego rozpoznania.

W ostrej białaczce limfoblastycznej dochodzi do nieprawidłowego i szybkiego dzielenia się obecnych  w szpiku kostnym limfoblastów, czyli komórek, które w prawidłowych warunkach rozwijają się do krążących we krwi limfocytów. Nieprawidłowe, zmutowane blasty wypierają ze szpiku kostnego komórki innych układów krwiotwórczych – erytrocyty, płytki krwi oraz inne rodzaje białych krwinek. Objawy ostrej białaczki limfoblastycznej są uzależnione od stopnia jej zaawansowania. Początkowo mogą być nawet niezauważalne, jednak z czasem, gdy niewłaściwe komórki będą zasiedlać szpik oraz inne organy pojawiać się mogą coraz bardziej widoczne symptomy.  Z czasem ze szpiku coraz mocniej wypierane są zdrowe komórki, z których w prawidłowych warunkach rozwinęłyby się czerwone krwinki przenoszące tlen, w związku z tym zaczyna ich brakować we krwi. Rozwijają się wówczas objawy anemii, takie jak:

  • bladość skóry, śluzówek jamy ustnej lub też spojówek,
  • ciągłe zmęczenie,
  • gorsza tolerancja wysiłku fizycznego,
  • ogólne osłabienie,
  • uczucie braku tchu.

Po pewnym czasie zaczyna również brakować białych krwinek, które chronią organizm przed infekcjami. Prowadzi to do pojawienia się:

  • stanów podgorączkowych,
  • gorączki,
  • częstych infekcji niepoddających się leczeniu za pomocą antybiotyków.

Mimo niedoboru białych krwinek, ich liczba w morfologii bardzo często wielokrotnie przekracza normy. Jednak widoczne w badaniu komórki są komórkami nieprawidłowymi. W  żaden sposób nie chronią one organizmu, a wręcz przeciwnie – mogą rozprzestrzeniać się i zaburzać jego funkcjonowanie.

W ostrej białaczce limfoblastycznej dochodzi również do niedoboru płytek krwi. Wówczas pojawiają się:

Jeżeli choroba zajmie ośrodkowy układ nerwowy to dodatkowo pojawić się mogą objawy białaczkowego zapalenia opon mózgowych. Jest to przede wszystkim powiększenie wątroby oraz śledziony. Jeżeli dojdzie do zajęcia płuc lub węzłów chłonnych śródpiersia to występować mogą duszności, a nawet niewydolność oddechowa.

Białaczka rozwija się bardzo szybko. W związku z tym już po paru tygodniach może dojść do nagłego pogorszenia się stanu zdrowia pacjenta.

Przyczyny powstawania

Przyczyną rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej są zaburzenia genetyczne. Dlatego na rozwój choroby bardziej podatne są dzieci z różnymi zespołami chromosomowymi, takimi jak zespół Downa czy trisomia chromosomu 21. Także wśród osób cierpiących z powodu niedokrwistości aplastycznej Franconiego czy też ataksjiteleangiektazji ryzyko rozwoju ostrej białaczki limfoblastycznej jest wyższe niż wśród osób zdrowych. Warto pamiętać, że w większości przypadków choroba ta nie jest dziedziczna i dlatego istnieje niewielka szansa na jej wystąpienie u rodzeństwa.

Diagnostyka

Zazwyczaj pierwszym badaniem sugerującym ostrą białaczkę limfoblastyczną jest morfologia krwi. Badanie pozwala na zdiagnozowanie niedokrwistości, małopłytkowości oraz granulocytopenii. Wykonanie badania krwi oraz szpiku kostnego umożliwia stwierdzenie obecności blastów – zmienionych nowotworowo, niedojrzałych komórek białaczkowych.

Typowymi zmianami jakie można zauważyć w morfologii krwi są:

  • leukocytoza – wzrost liczby białych krwinek,
  • niedokrwistość,
  • małopłytkowość.

Zdarza się również, że liczba białych krwinek jest prawidłowa lub zbyt niska, jednak w rozmazie krwi widoczne są komórki blastyczne. W badaniach biochemicznych stwierdzić można podwyższone stężenie kwasu moczowego i wzmożoną aktywność LDH. Poza podstawowymi badaniami wykonuje się również specjalistyczne badania szpiku – cytometryczne, cytogenetyczne oraz molekularne. Pomagają one w  sprecyzowaniu rodzaju białaczki oraz w jak najlepszym dopasowaniu terapii.

U podłoża przemiany nowotworowej komórek leżą zaburzenia genetyczne, dlatego duże znaczenie w tym przypadku mają badania genetyczne. U około  25% chorych osób stwierdza się obecność tzw. chromosomu Philadelphia. Jest to zmiana charakterystyczna dla przewlekłej białaczki szpikowej, jednak pojawia się również czasami w ostrej białaczce limfoblastycznej i znacząco pogarsza jej rokowania. Obecnie istnieje jednak możliwość opanowania tej sytuacji dzięki zastosowaniu leków hamujących aktywność kinazy tyrozynowej (TKI).

U wszystkich chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną wykonywane są badania płynu mózgowo-rdzeniowego w celu stwierdzenia lub wykluczenia zajęcia białaczką ośrodkowego układu nerwowego. Podczas rozpoznania choroby ustalane są jednocześnie czynniki prognostyczne biorące pod uwagę różne dane. Między innymi:

  • wiek,
  • liczbę leukocytów,
  • zmiany cytogenetyczne,
  • zajęcie przez chorobę innych narządów (pozaszpikowych).

Leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej

Leczenie powinno zostać wdrożone jak najszybciej po rozpoznaniu choroby. Jego celem jest doprowadzenie do remisji choroby, czyli do takiego stanu, w którym we krwi oraz w szpiku nie występują białaczkowe komórki blastyczne, a obraz krwi obwodowej jest prawidłowy.

Leczenie ostrych białaczek prowadzone jest w specjalistycznych ośrodkach hematologicznych. Jego podstawowym elementem jest chemioterapia, która najczęściej jest bardzo złożona. Odpowiedź na leczenie za pomocą cytostatyków jest bardzo dobra, szczególnie w przypadku dzieci (ok. 70-80% wyleczeń). Na leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej składają się 4 etapy – leczenie indukujące, konsolidujące, profilaktyka oraz leczenie zajęcia ośrodkowego układu nerwowego, a także leczenie podtrzymujące. Cały proces trwa ok. 3 lata. Sam protokół leczenia uzależniony jest od kwalifikacji chorych do konkretnych grup zaawansowania biorąc pod uwagę objawy kliniczne, wyniki badań diagnostycznych oraz reakcję na wstępne leczenie. Od 2002 roku w Europie wykorzystywany jest protokół ALL-IC, który wyróżnia trzy grupy ryzyka – ryzyko standardowe, pośrednie oraz wysokie.

W najbardziej podstawowym schemacie indukcji znajdują się: winkrsytyna, antracyklina, prednizolon oraz L-asparaginaza. Już po uzyskaniu całkowitej remisji choroby, pacjentowi podawana jest  chemioterapia konsolidująca remisję – terapia wzmacniająca efekt leczenia indukującego. Leczenie konsolidujące kończy się zastosowaniem radioterapii układu nerwowego. Podczas terapii pacjent otrzymuje liczne preparaty wspomagające, między innymi antybiotyki, leki przeciwwymiotne, leki przeciwgorączkowe, a także w razie potrzeby transfuzje preparatów krwiopochodnych.

Po zakończeniu leczenia konsolidującego wymagane jest okresowe kontrolowanie stanu zdrowia pacjenta, badanie szpiku oraz poziomu krwinek. Biorąc pod uwagę czynniki prognostyczne, a także sam przebieg białaczki, w przypadku niektórych chorych stosowana jest terapia podtrzymująca. W innych przypadkach konieczna jest allotransplantacja komórek macierzystych, co zwiększa szansę na wyleczenie.

Trzeba mieć niestety na uwadze, że leki stosowane w trakcie leczenia białaczki niszczą nie tylko zmienione nowotworowo białe krwinki, ale również i zdrowe komórki. Dlatego odporność chorego ulega znacznemu obniżeniu. W trakcie leczenia zalecane jest szczególne dbanie o higienę, ponieważ nawet najmniejsza infekcja może stanowić istotne zagrożenie dla zdrowia oraz życia pacjenta.

Obecnie leczenie ostrej białaczki limfoblastycznej jest bardzo skuteczne. Do całkowitej remisji choroby dochodzi u około 70% dorosłych pacjentów. W przypadku dzieci jest to nawet ponad 90% przypadków. Całkowita remisja choroby związana jest również z poprawą samopoczucia pacjenta. Jeżeli chory kwalifikuje się do dalszego leczenia transplantacyjnego, to przygotowywany jest do przeszczepienia szpiku.

Przeszczep szpiku to najskuteczniejsza metoda leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej. Jednak wiąże się z pewnym ryzykiem. Dlatego takiemu leczeniu poddaje się jedynie chorych, którzy dzięki tej metodzie odniosą największe korzyści.  Przeszczep szpiku jest metodą polegającą na podaniu do krwi biorcy krwiotwórczych komórek macierzystych. Komórki te z krwiobiegu dostają się do szpiku i odtwarzają układ krwiotwórczy chorego. Szpik czy też komórki macierzyste pozyskiwane z krwi obwodowej choremu może oddać genetycznie identyczny bliźniak lub też rodzeństwo z odpowiednim układem antygenów zgodności tkankowej HLA – allogeniczne przeszczepienie rodzinne. Przeszczepić można również własne komórki macierzyste osoby chorej pobrane z krwi obwodowej lub też szpik kostny – przeszczep autologiczny. Jednak w przypadku białaczek ostrych nie jest to standardowa procedura, ponieważ związana jest z mniejszą efektywnością.

Jeżeli w otoczeniu chorego nie ma zgodnego dawcy, to poszukuje się go w rejestrze dawców szpiku. Skuteczność leczenia przy pomocy transplantacji komórek krwiotwórczych od niespokrewnionego dawcy obecnie jest zbliżona do transplantacji od dawcy spokrewnionego. Ponadto nawet jeżeli osoba chora kwalifikuje się do przeszczepu, to i tak musi najpierw zostać poddana chemioterapii. Przeszczep szpiku stanowi jedynie uzupełnienie leczenia.

Jeżeli u chorego stwierdzono obecność chromosomu Philadelphia to dodatkowo w leczeniu uwzględnia się również lek z grupy TKI, który znacząco zwiększa efektywność leczenia oraz zdecydowanie poprawia rokowania.

Profilaktyka

Przyczyną ostrej białaczki limfoblastycznej są zmiany genetyczne, w związku z tym nie ma możliwości zapobiegania chorobie. Możliwe jest natomiast zapobieganie zajęciu ośrodkowego układu nerwowego.

Powikłania

Niepodjęcie leczenia ostrej białaczki limfoblastycznej prowadzi do śmierci w ciągu kilku tygodni.

W ostatnich latach rokowanie w ostrej białaczce limfoblastycznej uległo znaczącej poprawie. Odsetek osób z całkowitą remisją (ponad 5 lat bez wznowienia choroby) wynosi już ok. 80% w przypadku osób dorosłych oraz ponad 90% w przypadku dzieci. Rokowanie jest gorsze u osób starszych i jest zależne od podtypu ostrej białaczki limfoblastycznej.

Charakterystycznym badaniem dla tego typu białaczki jest badanie cytogenetyczne. Pozwala ono na badanie dużych zmian w chromosomach komórek nowotworowych, co aktualnie zyskuje coraz większe znaczenie przy określaniu dalszych rokowań. Najlepsze rokowania mają dzieci od 2 do 10 roku życia. Po intensywnej chemioterapii dochodzi do całkowitej remisji w około 80% przypadków. Wśród niekorzystnych czynników pogarszających rokowania wymienić można:

  • płeć męską,
  • wiek poniżej 2 oraz powyżej 10 roku życia,
  • wysoką leukocytozę w chwili rozpoznania,
  • brak remisji po 28 dniach od rozpoczęcia chemioterapii.
VN:F [1.9.22_1171]
Ocena artykułu:

Być może zainteresują Cię także poniższe tematy: